Le syndrome confusionnel (SC) complique au moins 20 % des hospitalisations des plus de 65 ans. Sa mortalité est évaluée entre 22 et 76 %. Sa physiopathologie est généralement attribuée à un déséquilibre entre neurotransmetteurs. La mélatonine pourrait être à l’origine des perturbations du cycle nycthéméral. Les taux urinaires de ses métabolites, normaux chez les sujets indemnes, seraient élevés en cas de SC hypoactifs et bas dans les SC hyperactifs. Le SC serait ainsi lié à un métabolisme anormal du tryptophane. Sa prévention par la mélatonine a été évaluée.Cent vingt deux patients de 65 ans et plus admis en soins intensifs au Canada (âge moyen 84 ans, majoritairement des femmes) ont été recrutés. En moyenne ils souffraient de 5 pathologies et prenaient 6 médicaments. Parmi eux 20 % environ étaient atteints d’une démence et 10 % de dépression. Etaient écartés les patients présentant une hémorragie intracrânienne, des convulsions ou une anticoagulation déséquilibrée. La mélatonine à la dose de 0,5 mg ou un placebo leur a été administré en double aveugle, le soir, pendant 14 jours au maximum. Un Confusion Assessment Method (CAM) et un Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) étaient pratiqués toutes les 24 à 48 heures. Douze pourcents des patients sous mélatonine ont présenté un SC contre 31 % sous placebo (Odds ratio : 0,29, IC 95 % 0,11-0,74). Après exclusion des patients déjà confus lors de l’admission la prise de mélatonine demeurait protectrice (3,6 % de SC sous mélatonine contre 19,2 sous placebo). Les 2 groupes ne différaient toutefois pas de manière significative quant à la sévérité du SC, la durée d’hospitalisation, la nécessité de recourir à la sédation ou à la contention, les caractéristiques du sommeil (et de la vigilance), la mortalité. La mélatonine était bien tolérée par ces malades aigus et polypathologiques, 2 uniquement ayant présenté des effets secondaires.
La mélatonine n’a pas montré d’action curative une fois le SC installé. L’administration d’une posologie proche de la dose physiologique a vraisemblablement permis de restaurer un niveau proche de la normale et d’éviter les effets secondaires. L’étude n’a pas conclu en faveur d’un effet médié par le sommeil. Les déments inclus présentaient un risque 15 fois supérieur de développer un SC, encore plus marqué que dans la littérature, peut-être en raison d’un âge et d’un nombre de pathologies supérieurs. La petite taille des effectifs n’a pas permis d’analyser les actions thérapeutiques de certaines classes médicamenteuses. Certains facteurs de risque de SC ont été évalués informellement, voire pas du tout.
L’action préventive de la mélatonine reste à établir sur des populations de plus grand effectif et de nature différente (chirurgicale, de long séjour, en état critique).
Dr Anne Bourdieu