mercredi 17 août 2011

CRP et procalcitonine en première ligne chez l’enfant fébrile

L’examen clinique d’un enfant fébrile ne permet pas toujours à lui seul d’établir le diagnostic avec une complète certitude. La fièvre est parfois totalement isolée et il reste alors un risque, même minime, de passer à côté d’une infection évolutive qui justifierait la poursuite des investigations, un traitement antibiotique spécifique, voire une hospitalisation. Des examens de laboratoire rapides permettent de minimiser ce risque, et, devant un enfant fébrile, les praticiens demandent facilement au moins une numération des globules blancs et un dosage des marqueurs de l’inflammation. Les résultats sont obtenus rapidement, parfois même au cours de la consultation.
Une méta-analyse a été réalisée dans le but de préciser la valeur de ces examens dans la démarche diagnostique menée en ambulatoire pour un enfant fébrile. Quatorze études ont été retenues, mais les auteurs insistent d’emblée sur leur faible qualité méthodologique et le fait qu’elles sont toutes menées dans des services d’accueil d’urgence hospitaliers.
Les tests obtenant la meilleure valeur diagnostique sont le dosage de la C Reactiv Protein (CRP) et celui de la procalcitonine. Les auteurs estiment qu’une valeur seuil de la CRP de 80 mg/L doit fait suspecter une infection sérieuse avec un ratio de probabilité positive de 8,4 (5,1 à 14,1), alors qu’il est possible de considérer qu’une valeur inférieure à 20 mg/L permet d’écarter ce diagnostic. Plus pratiquement, ils considèrent qu’un enfant qui se présente aux urgences avec une fièvre > 39°5 C sans que l’examen clinique ne permette un diagnostic précis, a environ 1 risque sur 4 (23 %) d’avoir en réalité une infection sévère. Une CRP ≥80 mg/L porte cette probabilité à 72 % justifiant des explorations complémentaires voire une hospitalisation. Mais une CRP inférieure à 80 mg/L est encore associée à un risque de 15 %, et seule une CRP inférieure à 20 mg/L le réduit à moins de 5 %, seuil où l’enfant peut être confié à ses parents pour un retour à domicile.
Quant à la procalcitonine, si elle possède l’avantage de s’élever plus précocement que la CRP, elle est toutefois plus difficile à obtenir rapidement et plus chère à réaliser que la CRP. La méta-analyse a permis de fixer à 2μg/L le seuil de procalcitonine qui doit faire suspecter une infection sévère, alors qu’une valeur de 0,5 μg/L permet de l’écarter.
Et la formule leucocytaire me direz-vous ? Elle serait dans ce cadre moins utile que les marqueurs de l’inflammation, d’autant qu’une formule normale n’élimine pas le risque d’une infection évolutive. Son association à la CRP n’apporterait même aucune précision diagnostique.
Les auteurs estiment que l’attitude la plus performante est de combiner le dosage de la CRP, de la procalcitonine et un examen d’urines, attitude qui permet un ratio de probabilité diagnostique positive de 4,92 (3,26 à 7,43) et de probabilité diagnostique négative de 0,07 (0,02 à 0,27). Les travaux inclus dans cette méta-analyse étant menés dans des services d’urgence hospitaliers, cette conclusion ne s’applique toutefois que dans ce cadre et ne peut être étendue à la pratique de ville.


Dr Roseline Péluchon

Van den Bruel A et coll. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d308